Sampingan
0

HAND OUT

MATA KULIAH                   : Obstetri

KODE MATA KULIAH       : BD-209

BEBAN STUDI                     : 2 SKS

TOPIK                                                : Kedaruratan Obstetrik

SUB TOPIK                           :1. Kedaruratan Obstetrik

  • Pendarahan dalam kehamilan pada trimester III
  • Eklamsia
  • Partus lama/macet
  • Retensio Plasenta
  • Perdarahan post partum primer
  • Perdarahan post partum sekunder
  • Sepsis puerperalis
  • Syok obstetric
  • Distosia bahu
  • Prolaps tali pusat
  • Cepalo pelvic dipropotion
  • Persalinan macet
  • Ruptura uterus
  • Komplikasi kala III

DOSEN                                  :

OBJEKTIF PERILAKU SISWA

Setelah mempelajari Hand Out ini, Mahasiswa dapat :

  1. Menjelaskan kembali tentang kegawatdaruratan obstetric
REFERENSI
  1. Saifudin,AB. 2001, Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta, Yayasan Balai Pustaka Sarwono Prawirohadjo.
  2. Marmi, dkk. 2011. Asuhan Kebidanan Patologi, Yogyakarta. Pustaka Pelajar
  3. Vivian, dkk. 2012. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas. Jakarta Salemba Medika
  4. Saifudin,AB. 2001, Ilmu Kebidanan. Jakarta, Yayasan Balai Pustaka Sarwono Prawirohadjo.

 

PENDAHULUAN

Diseluruh dunia, satu wanita meninggal setiap menit akibat komplikasi kehamilan. Di Negara Berkembang, kematian maternal memang jarang terjadi, namun diperkirakan sekitar 2/3 pelayanan maternal diberikan dengan layanan substandard dalam arti bahwa sebagian besar kasus kegawatdaruratan obstetrik merupakan kasus yang jarang terjadi sehingga ketrampilan staf junior dalam mengatasi masalah komplikasi kehamilan sangat kurang dan kasus kegawat daruratan tersebut tidak memperoleh penanganan yang baik.

Kegawat daruratan obstetric meliputi : Perdarahan yang mengancam nyawa selama kehamilan dan dekat cukup bulan meliputi perdarahan yang terjadi pada minggu awal kehamilan, perdarahan pada minggu akhir kehamilan dan mendekati cukup bulan, perdarahan pasca persalinan.

MATERI

  1. Kegawat daruratan obstetric

    • Perdarahan pada kehamilan trimester III

Perdarahan trimester III atau perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu sampai bayi dilahirkan. Pada kehamilan lanjut, perdarahan yang tidak normal adalah merah, banyak, dan kadang-kadang tapi tidak selalu disertai dengan rasa nyeri. Jenis-jenis perdarahan trimester III meliputi; plasenta previa, solusio plasenta,

  1. Plasenta Previa

Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (ostium uteri internal). Normalnya adalah pada dinding depan atau dinding belakang rahim di daerah fundus uteri.

  • Etiologi

Disamping masih banyak penyebab plasenta previa yang belum diketahui atau belum jelas, bermacam-macam teori dan faktor dikemukakan sebagai etiologinya. Diantaranya yaitu; endometrium yang inferior, chorion leave yang presisten, dan korpus luteum yang beraksi lambat

Faktor-faktor etiologis

  • umur dan paritas
    • Pada primigravida, umur diatas 35 tahun lebih sering daripada umur di bawah 25 tahun
    • Lebih sering pada paritas tinggi daripada paritas rendah
    • Di Indonesia, menurut Toha, plasenta previa banyak dijumpai pada umur muda dan paritas kecil. Hal ini disebabkan banyak wanita Indonesia menikah pada usia muda dimana endometrium masih belum matang (inferior)
  • hipoplasia endometrium: bila kawin dan hamil pada umur muda
  • endometrium cacat pada bekas persalinan berulang-ulang, bekas operasi kuretase, dan manual plasenta
  • korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi
  • Tumor-tumor, seperti mioma uteri dan polip endometrium
  • Kadang-kadang pada malnutrisi
  • Klasifikasi

Klasifikasi tidak didasarkan pada anatomi, melainkan pada keadaan fisiologis yang berubah setiap waktu.

  • plasenta previa totalis : seluruh ostium ditutupi plasenta
  • plasenta previa lateralis : hanya sebagian dari ostium ditutupi plasenta
  • plasenta previa marginalis : hanya pada pinggir ostium terdapat jaringan plasenta
  • Tanda dan Gejala
  • Gejala yang terpenting adalah perdarahan tanpa nyeri, bisa terjadi kapan saja dan dimana saja
  • Perdarahannya berulang
  • Warna perdarahan merah segar
  • Bagian terendah janin sangat tinggi
  • Adanya anemia dan shock yang sesuai dengan keluarnya darah
  • His biasanya tidak ada
  • Denyut jantung janin ada
  • Penurunan kepala tidak masuk pintu atas panggul
  • Sering disertai kelainan letak.
  • Bahaya untuk ibu
  • perdarahan yang hebat
  • infeksi-sepsis
  • emboli udara (jarang)
  • Bahaya untuk anak
  • hypoxia
  • perdarahan dan shock
    1. Solusio Plasenta/ Abruptio Plasenta

Solusio plasenta adalah pelepasan sebagian atau seluruh plasenta yang normal implantasinya setelah minggu ke 22 kehamilan.

  • Etiologi

Sebab primer solusio plasenta belum jelas diketahui, tapi diduga bahwa hal-hal tersebut di bawah dapat menyebabkannya :

  • hipertensi essentialis atau preeklamsi
  • tali pusat yang pendek
  • trauma
  • tekanan oleh rahim yang membesar pada vena cava inferior
  • uterus yang sangat mengecil (hydramnion, gemelli)

Disamping itu ada pengaruh:

  • usia lanjut
  • multiparitas
  • defisiensi ac. Follicum

 

 

  • Patofisiologis

Solutio plasenta dimulai dengan perdarahan dalam decidua basalis, terjadilah hematoma dalam decidua yang mengangkat lapisan lapisan di atasnya. Hematom ini makin lama makin besar, hingga makin lama makin besar bagiam plasenta yang terlepas dan tidak berfungi. Akhirnya hematom mencapai pinggir plasenta dan mengalir keluar antara selaput janin dan dinding rahim (perdarahan nampak). Perdarahan tidak nampak/tersembunyi jika darah berkumpul di belakang plasenta (hematom retroplacentair) atau masuk ke ruang amnion

  • Klasifikasi

Menurut derajat lepasnya plasenta

  • solusio plasenta parsialis : bila hanya sebagian saja plasenta terlepasdari tempat perlekatannya
  • solusio plasenta totalis (komplit) : bila seluruh plasenta sudah terlepas dari tempat
  • Tanda dan Gejala
  • perdarahan yang disertai nyeri
  • Perdarahan tidak berulang
  • warna perdarahan merah coklat
  • adanya anemia dan shock yang tidak sesuai dengan keluarnya darah
  • His ada
  • bunyi jantung janin biasanya tidak ada
  • penurunan kepala dapat masuk pintu atas panggul
  • tidak berhubungan dengan presentasi
  • anemia dan shock, beratnya anemi dan shock tidak sesuai dengan banyaknya darah yang keluar
  • rahim keras seperti papan dan nyeri dipegang
  • fundus uteri makin lama makin naik
  • Sering ada proteinuria karena disertai toxaemia

 

 

  • Eklamsia

Eklampsia adalah kelainan akut pada wanita hamil, dalam persalinan atau masa nifas yang ditandai dengan timbulnya kejang (bukan timbul akibat kelainan neurologik) dan/atau koma dimana sebelumnya sudah menunjukkan gejala-gejala pre eklampsia.

  • Gejala
    • Nyeri kepala di frontal
    • Nyeri epigastrium
    • Penglihatan kabur
    • Mual muntah
    • Suhu tubuh meningkat hingga 40˚C
    • Tekanan darah meningkat
    • Frekuensi nadi meningkat
  • Partus Lama/Macet

Partus lama adalah fase laten lebih dari 8 jam. Persalinan telah berlangsung 12 jam atau lebih, bayi belum lahir. Dilatasi serviks di kanan garis waspada persalinan aktif (Syaifuddin AB., 2002)

Partus lama adalah persalinan yang berlangsung lebih dari 24jam pada primigradiva, dan lebih dari 18 jam pada multigradiva. (Mochtar, 1998)

Jadi partus lama adalah persalinan yang berlangsung lebih dari 18 jam, yang dimulai dari tanda-tanda persalinan.

  • Factor Penyebab

Menurut Saifudin AB, (2007: h 185) Pada prinsipnya persalinan lama dapat disebabkan oleh :

  1. His tidak efisien (in adekuat)
  2. Faktor janin (malpresenstasi, malposisi, janin besar)

Malpresentasi adalah semua presentasi janin selain vertex (presentasi bokong, dahi, wajah, atau letak lintang). Malposisi adalah posisi kepala janin relative terhadap pelvis dengan oksiput sebagai titik referansi. Janin yang dalam keadaan malpresentasi dan malposisi kemungkinan menyebabkan partus lama atau partus macet. (Saifudin AB, 2007)

  1. Faktor jalan lahir (panggul sempit, kelainan serviks, vagina, tumor)

Panggul sempit atau disporporsi sefalopelvik terjadi karena bayi terlalu besar dan pelvic kecil sehingga menyebabkan partus macet. Cara penilaian serviks yang baik adalah dengan melakukan partus percobaan (trial of labor). Kegunaan pelvimetre klinis terbatas. (Saifudin AB, 2007)

  • Faktor lain (Predisposisi)
  1. Paritas dan Interval kelahiran (Fraser  MD, 2009)
  2. Ketuban Pecah Dini

Ketuban pecah dini (KPD) didefinisikan sebagai pecahnya ketuban sebelum waktunya melahirkan. Hal ini dapat terjadi pada akhir kehamilan maupun jauh sebelum waktunya melahirkan. KPD preterm adalah KPD sebelum usia kehamilan 37 minggu. KPD yang memanjang adalah KPD yang terjadi lebih dari 12 jam sebelum waktunya melahirkan.

Pada ketuban pecah dini bisa menyebabkan persalinan berlangsung lebih lama dari keadaan normal, dan dapat menyebabkan infeksi. Infeksi adalah bahaya yang serius yang mengancam ibu dan janinnya, bakteri di dalam cairan amnion menembus amnion dan menginvasi desidua serta pembuluh korion sehingga terjadi bakteremia dan sepsis pada ibu dan janin. (Wiknjosastro, 2007)

KPD pada usia kehamilan yang lebih dini biasanya disertai oleh periode laten yang lebih panjang. Pada kehamilan aterm periode laten 24 jam pada 90% pasien. ( Scott RJ, 2002)

  • Gejala klinik partus lama

Menurut chapman (2006 : h 42), penyebab partus lama adalah :

  1. Pada ibu :
    • Gelisah
    • Letih
    • Suhu badan meningkat
    • Berkeringat
    • Nadi cepat
    • Pernafasan cepat
    • Meteorismus
    • Didaerah sering dijumpai bandle ring, oedema vulva, oedema serviks, cairan ketuban berbau terdapat mekoneum
  1. Janin :
  • Djj cepat, hebat, tidak teratur bahkan negative
  • Air ketuban terdapat mekoneum kental kehijau-hijauan, cairan berbau
  • Caput succedenium yang besar
  • Moulage kepala yang hebat
  • Kematian janin dalam kandungan
  • Kematian janin intrapartal
  • Diagnosis kelainan prtus lama

Tabel diagnosis Kelainan Partus Lama

Tanda dan gejala klinis Diagnosis
Pembukaan serviks tidak membuka (kurang dari 3 cm) tidak didapatkan kontraksi uterus Belum inpartu, fase labor
pembukaan serviks tidak melewati 3 cm sesudah 8 jam inpartu Prolonged laten phase
pembukaan serviks tidak melewati garis waspada partograf

Frekuensi dan lamanya kontraksi kurang dari 3 kontraksi per 10 menit dan kurang dari 40 detik

Secondary arrest of dilatation atau  arrest of descent

Secondary arrest of dilatation dan bagian terendah dengan caput terdapat moulase hebat, edema serviks, tanda rupture uteri immenens, fetal dan maternal distress

–       Kelainan presentasi (selain vertex)

 

 

Inersia uteri

 

 

Disporporsi sefalopelvik

 

Obstruksi

 

 

 

–          Malpresentasi

Pembukaan serviks lengakap, ibu ingin kala II lama (prolonged, mengedan, tetapi tidak ada kemajuan second stage)

 

  • Retensio Plasenta

Retensio Plasenta adalah plasenta yang belum lepas setelah bayi lahir, melebihi waktu    setengah jam (Manuaba, 2001).

Retensio Plasenta ialah tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga 30 menit atau lebih setelah bayi (Syaifudin AB, 2001).

Jadi retensio plasenta adalah keadaan dimana plasenta belum lahir daam waktu 1 jam setelah bayi lahir.

  • Etiologi

Menurut Wiknjosastro (2007) sebab retensio plasenta dibagi menjadi 2 golongan ialah sebab fungsional dan sebab patologi anatomik.

  • Sebab fungsional
    1. His yang kurang kuat (sebab utama)
    2. Tempat melekatnya yang kurang menguntungkan (contoh : di sudut tuba)
    3. Ukuran plasenta terlalu kecil
    4. Lingkaran kontriksi pada bagian bawah perut
  • Sebab patologi anatomik (perlekatan plasenta yang abnormal)
  1. Plasenta akreta :  vili korialis menanamkan diri lebih dalam ke dalam dinding rahim daripada biasa ialah sampai ke batas antara endometrium dan miometrium
  2. Plasenta inkreta :  vili korialis masuk ke dalam lapisan otot rahim
  3. Plasenta perkreta : vili korialis menembus lapisan otot dan mencapai  serosa atau menembusnya

 

  • Perdarahan Post Partum Primer

Perdarahan post partum primer ( early post partum hemorrhage) yang terjadi dalam 24 jam setelah anak lahir. Penyebab utama post partum primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, dan robekan jalan lahir. Terbanyak dalam 2 jam pertama.

  • Etiologi
  • Atonia Uteri

Faktor penyebab terjadinya atonia uteri adalah

  1. Umur   :           Umur yang terlalu muda atau tua
  2. Paritas :           Sering dijumpai para multipara dan grandemultipara
  3. Partus lama dan partus terlantar
  4. Obstein operatif dan narkosa
  5. Uterus terlalu tegang dan besar, misalnya pada gemeli, hidramnion, atau janin besar
  6. Kelainan pada uterus, seperti mioma uteri, uterus cauvelair pada solusio plasenta.
  7. Faktor sosio ekonomi, yaitu mamumsi
  • Sisa plasenta dan selaput ketuban
  • Jalan lahir : robekan perineum, vagina serviks, famiks dan rahim.
  • Penyakit darah: kelainan pembekuan darah misalnyaa  atau hipofibrinogenemia yang sering dijumpai pada perdarahan yang banyak
  • Solusio plasenta
  • Kematian janin yang lama dalam kandungan
  • Pre-eklamsi dan eklamsi
  • Infeksi, hepatitis dan septik syok
  • Diagnosis

Pada tiap-tiap perdarahan post partum harus dicari apa penyebabnya secara ringkas membuat diagnosis adalah seperti bagan dihalaman berikut.

Pada ibu yang bersalin penting sekali dilakukan pengukuran kadar darah secara rutin : serta pengawasan tekanan darah, nadi, pernafasan ibu dan periksa juga kontraksi uterus dan perdarahan selama 1 jam.

  • Gambaran Klinis

Gambaran klinisnya berupa perdarahan terus-menerus dan keadaan pasien secara berangsur-angsur menjadi semakin jelek. Denyut nadi menjadi cepat dan lemah, tekanan darah menurun, pasien berubah pucar dan dingin, dan napasnya menjadi sesak, terengah-engah, berkeringat dan akhirnya coma serta meninggal dunia. Situasi yang berbahaya adalah kalau denyut nadi dan tekanan darah hanya memperlihatkan sedikit perubahan untuk beberapa saat karena adanya mekanisme kompensasi vaskuler. Kemudian fungsi kompensasi ini tidak bisa dipertahankan lagi, denyut nadi meningkat dengan cepat, tekanan darah tiba-tiba turun, dan pasien dalam keadaan shock. Uterus dapat terisi darah dalam jumlah yang cukup banyak sekalipun dari luar hanya terlihat sedikit. Bahaya perdarahan post partum ada dua, pertama : anemia yang berakibat perdarahan tersebut memperlemah keadaan pasien, menurunkan daya tahannya dan menjadi faktor predisposisi terjadinya infekol nifas. Kedua : Jika kehilangan darah ini tidak dihentikan, akibat akhir tentu saja kematian.

  • Perdarahan post partum sekunder

Perdarahan post partum sekunder adalah perdarahan yang terjadi setelah 24 jam pertama
Perdarahan nifas dinamakan sekunder adalah bila terjadi 24 jam atau lebih sesudah persalinan
Perdarahan nifas sekunder adalah perdarahan yang terjadi setelah lebih 24 jam post partum dan biasanya terjadi pada minggu kedua nifas

  • FAKTOR-FAKTOR PENYEBAB :
    Endometritis
    2. Sub involusi
    3. Sisa plasenta
    4. Inversion uteri
    5. Pemberian estrogen untuk menekan laktasi
  • GEJALA KLINIS
    Terjadi perdarahan berkepanjangan melampaui pengeluaran lokhea normal
    2. Terjadi perdarahan cukup banyak
    3. Rasa sakit di daerah uterus
    4. Pada palpasi fundus uteri masih dapat diraba lebih besar dari seharusnya
    5. Pada VT didapatkan uterus yang membesar, lunak dan dari ostium uteri keluar darah.
  • SUB INVOLUSIO

Sub involusio adalah kemacetan atau kelambatan involusio yang disertai pemanjangan periode pengeluaran lokhea dan kadang-kadang oleh perdarahan yang banyak.proses ini dapat diikuti oleh leukhore yang berlangsung lama dan perdarahan uterus yang tidak teratur atau berlebihan. uterus akan teraba lebih besar dan lebih lunak daripada keadaan normalnya.

Gejala : Nyeri tekan perut bawah dan pada uterus, kadang di persulit dengan anemia dan demam.

  • HEMATOMA NIFAS

Darah dapat mengalir ke dalam jaringan ikat di bawah kulit yang menutupi genitalia eksterna atau di bawah mukosa vagina hingga terbentuk hematoma vulva dan vagina keadaan tersebut biasanya terjadi setelah cidera pada pembuluh darah tanpa adanya laserasi jaringan supervisial , dan dapat dijumpai baik pada persalinan spontan maupun denga operasi.kadang-kadang baru terjadi kemudian,dan keadaan ini mungkin disebabkan oleh kebocoran pembuluh darah yang mengalami nekrosis akibat tekanan yang lama. Yang lebih jarang terjadi, pembuluh darah yang ruptur terletak diatas vasia pelvik dan keadaan tersebut hematoma akan ter bentuk diatasnya.kadang-kadang oleh perdarahan yang banyak.proses ini dapat diikuti oleh leukhore yang berlangsung lama dan perdarahan uterus yang tidak teratur atau berlebihan. uterus akan teraba lebih besar dan lebih lunak daripada keadaan normalnya. selama periode tertentu puerperium, sebagian besar kasus sub involusi terjadi akibat etiologi setempat ( yang sudah diketahui ) yaitu retensi fragmen plasenta dan infeksi pelvic.dan lebih lunak daripada keadaan normalnya. selama periode tertentu puerperium, sebagian besar kasus sub involusi terjadi akibat etiologi setempat ( yang sudah diketahui ) yaitu retensi fragmen plasenta dan infeksi pelvic.pembuluh darah yang ruptur terletak diatas vasia pelvik dan keadaan tersebut hematoma akan ter bentuk diatasnya.kadand-kadang oleh perdarahan yang banyak.proses ini dapat diikuti oleh leukhore.

  • HEMATOMA VULVA

Khususnya yang terbentuk dengan cepat dapat menyebabkan rasa nyeri mencekam yang sering menjadi keluhan utama. Hematoma dengan ukuran sedang dapat diserap spontan.jaringan yang melapisi gumpalan hematoma dapat menghilang karena mengalami nekrosis akibat penekanan sehingga terjadi perdarahan yamg banyak proses ini dapat diikuti oleh leukhore yang berlangsung lama dan perdarahan uterus yang tidak teratur atau berlebihan. uterus akan teraba lebih besar dan lebih lunak daripada keadaan normalnya keadaan ini mungkin disebabkan oleh kebocoran pembuluh darah yang mengalami nekrosis akibat tekanan yang lama. Yang lebih jarang terjadi, pembuluh darah yang ruptur terletak diatas vasia pelvik dan keadaan tersebut hematoma akan ter bentuk diatasnya. Hematoma vulva mudah didiagnosis dengan adanya rasa nyeri perineum yang hebat dan tumbuh inferksi yang menyeluruh.dengan ukuran yang bervariasi.jaringan yang melapisi gumpalan hematoma dapat menghilang karena mengalami nekrosis akibat penekanan sehingga terjadi perdarahan yamg banyak proses ini dapat diikuti oleh leukhore yang berlangsung lama dan perdarahan uterus yang tidak teratur atau berlebihan. uterus akan teraba lebih besar dan lebih lunak daripada keadaan normalnya.

  • SISA PLASENTA

Sisa plasenta dan ketuban yang masih tertinggal dalam rongga rahim dapat menimbulkan perdarahan postpartum dini atau perdarahan pospartum lambat (biasanya terjadi dalam 6 – 10 hari pasca persalinan). Pada perdarahan postpartum dini akibat sisa plasenta ditandai dengan perdarahan dari rongga rahim setelah plasenta lahir dan kontraksi rahim baik. Pada perdarahan postpartum lambat gejalanya sama dengan subinvolusi rahim, yaitu perdarahan yang berulang atau berlangsung terus dan berasal dari rongga rahim. Perdarahan akibat sisa plasenta jarang menimbulkan syok.
Penilaian klinis sulit untuk memastikan adanya sisa plasenta, kecuali apabila penolong persalinan memeriksa kelengkapan plasenta setelah plasenta lahir. Apabila kelahiran plasenta dilakukan oleh orang lain atau terdapat keraguan akan sisa plasenta, maka untuk memastikan adanya sisa plasenta ditentukan dengan eksplorasi dengan tangan, kuret atau alat bantu diagnostik yaitu ultrasonografi. Pada umumnya perdarahan dari rongga rahim setelah plasenta lahir dan kontraksi rahim baik dianggap sebagai akibat sisa plasenta yang tertinggal dalam rongga rahim.

Pengelolaan

  1. Pada umumnya pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase. Dalam kondisi tertentu apabila memungkinkan, sisa plasenta dapat dikeluarkan secara manual. Kuretase harus dilakukan di rumah sakit dengan hati-hati karena dinding rahim relatif tipis dibandingkan dengan kuretase pada abortus.
  2. Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan dengan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral.
  3. Antibiotika dalam dosis pencegahan sebaiknya diberikan.
  • DIAGNOSA PERDARAHAN POST PARTUM
    1. Untuk membuat diagnosis perdarahan postpartum perlu diperhatikan ada perdarahan yang menimbulkan hipotensi dan anemia. apabila hal ini dibiarkan berlangsung terus, pasien akan jatuh dalam keadaan syok. perdarahan postpartum tidak hanya terjadi pada mereka yang mempunyai predisposisi, tetapi pada setiap persalinan kemungkinan untuk terjadinya perdarahan postpartum selalu ada.
    2. Perdarahan yang terjadi dapat deras atau merembes. perdarahan yang deras biasanya akan segera menarik perhatian, sehingga cepat ditangani sedangkan perdarahan yang merembes karena kurang nampak sering kali tidak mendapat perhatian. Perdarahan yang bersifat merembes bila berlangsung lama akan mengakibatkan kehilangan darah yang banyak. Untuk menentukan jumlah perdarahan, maka darah yang keluar setelah uri lahir harus ditampung dan dicatat.
    3. Kadang-kadang perdarahan terjadi tidak keluar dari vagina, tetapi menumpuk di vagina dan di dalam uterus. Keadaan ini biasanya diketahui karena adanya kenaikan fundus uteri setelah uri keluar.
    4. Untuk menentukan etiologi dari perdarahan postpartum diperlukan pemeriksaan lengkap yang meliputi anamnesis, pemeriksaan umum, pemeriksaan abdomen dan pemeriksaan dalam

 

  • Sepsis Puerperalis

Infeksi masa nifas atau sepsis puerperalis adalah infeksi pada traktus genitalia yang terjadi pada setiap saat antara pecahnya selaput ketuban atau persalinan dan 42 hari setelah persalinan atau abortus dimana terdapat dua atau lebih dari hal-hal berikut ini:

  1. Nyeri pelvik
  2. Demam 38,5°C atau lebih
  3. Rabas vagina yang abnormal
  4. Rabas vagina yang berbau busuk
  5. Keterlambatan dalam kecepatan penurunan uterus
  • Etiologi

Bakteri penyebab sepsis puerperalis :

 

  1. Streptococcus
  2. Stafilococcus
  3. coli
  4. Clostridium Tetanii
  5. Clostridium Welchi
  6. Clamidia dan Gonococcus

 

Bakteri Endogen

Bakteri ini secara normal hidup di vagina dan rectum tanpa menimbulkan bahaya. Bahkan jika teknik steril sudah digunkan untuk persalinan, infeksi masih dapat terjadi akibat bakteri endogen. Bakteri endogen menyebabkan infeksi jika :

  1. Bakteri ini masuk ke dalam uterus melalui jari pemeriksa atau melalui instrument pemeriksaan pelvic.
  2. Bakteri terdapat pada jaringan yang memar, robek/laserasi atau jaringan yang mati (misal setelah persalinan macet atau persalinan traumatik)
  3. Bakteri masuk sampai ke dalam uterus jika terjadi pecah ketuban yang lama.

Bakteri eksogen

Bakteri ini masuk ke dalam vagina dari luar (streptococcus, clostridium tetani, dll). Bakteri eksogen masuk ke dalam vagina:

  1. Melalui tangan yang tidak bersih dan istrumen yang tidak steril.
  2. Melalui substansi/benda sing yang masuk ke dalam vagina (misal ramuan/jamu, minyak, kain)
  3. Melalui aktivitas seksual.
  • Tanda dan gejala
    1. Demam
    2. Nyeri pelvik
    3. Nyeri tekan di uterus
    4. Lokia berbau menyengat (busuk)
    5. Terjadi keterlambatan dalam penurunan ukuran uterus
    6. Pada laserasi/luka episiotomi terasa nyeri, bengkak, mengeluarkan cairan nanah.
  • Faktor resiko pada sepsis puerperalis :
    1. Anemia/kurang gizi
    2. Hygiene yang buruk
    3. Teknik aseptic yang buruk
    4. Manipulasi yang sangat banyak pada jalan lahir
    5. Adanya jaringan mati pada jalan lahir
    6. Insersi tangan, instrument, atau pembalut/tampon yang tidak steril
    7. Ketuban pecah lama
    8. Pemeriksaan vagina yang sering
    9. Kelahiran melalui SC dan tindakan operasi lainnya
    10. Laserasi vagina atau laserasi servik yang tidak diperbaiki
    11. PMS yang diderita
    12. Haemoraghi post partum
    13. Tidak diimunisasi terhadap tetanus
    14. Diabetes mellitus
  • Faktor-faktor resiko di masyarakat :
    1. Tidak adanya transportasi dan sarana lain
    2. Jarak rumah ibu yang jauh ke fasilitas kesehatan
    3. Faktor-faktor yang memperlambat pencarian perawatan kesehatan, status kesehatan wanita yang rendah.
    4. Kurangnya pengetahuan tentang tanda-tanda gejala sepsis puerperalis
  • Faktor resiko di pelayanan kesehatan :
    1. Pemantauan suhu badan yang tidak adekuat setelah persalinan lama dan kelahiran
    2. Tidak adanya sepsis selama persalinan
    3. Pemeriksaan bakteriologis yang tidak adekuat pada ibu yang mengalami sepsis puerperalis
    4. Kehabisan persediaan darah untuk transfuse
    5. Penatalaksanaan yang tidak adekuat dengan antibiotic yang tepat atau intervensi operatif selanjutnya
    6. Ketidaktersediaan antibiotic yang tepat

 

  • Syok Obstetrik

Syok obstetri adalah keadaan syok pada kasus obstetri yang kedalamannya tidak sesuai dengan perdarahan yang terjadi. Dapat dikatakan bahwa syok yang terjadi karena kombinasi:

Syok adalah ketidak seimbangan antara volume darah yang beredar dan ketersediaan sistem vascular bed sehingga menyebabkan terjadinya:

  1. Penurunan atau pengurangan perfusi jaringan atau organ.
  2. Hipoksia sel.
  3. Perubahan metabolisme aerob menjadi anaerob.

Dengan demikian, dapat terjadi kompensasi peningkatan detak jantung akibat menurunnya tekanan darah menuju jaringan.

Jika ketidakseimbangan tersebut terus berlangsung, akan terjadi:

  1. Semakin menurunnya aliran 02 dan nutrisi menuju jaringan.
  2. Ketidakmampuan sistem sirkulasi unruk mengangkut CO2 dan hasil maabolisme lainnya sehingga terjadi timbunan asam laktat dan asam piruvat di jaringan tubuh dan menyebabkan asidosis metabolik.
  3. Rendahnya aliran 02 menuju jaringan akan menimbulkan metabolisme anaerob yang akan menghasilkan produk samping:
  • Etiologi
  1. Pendarahan
  2. Abortus
  3. Infeksi berat
  4. Solusio Plasenta
  5. Luka jalan lahir
  6. Emboli air ketuban
  7. Inversio uteri
  8. Syok postular
  9. Kolaps Vasomotor pospartum
  10. Fakta predisposisi timbulnya syok
  • Patofisiologi

Tubuh manusia berespon terhadap perdarahan akut dengan cara mengaktifkan 4 sistem major fisiologi tubuh: sistem hematologi, sistem kardiovaskular, sistem renal dan sistem neuroendokrin.system hematologi berespon kepada perdarahan hebat yag terjadi secara akut dengan mengaktifkan cascade pembekuan darah dan mengkonstriksikan pembuluh darah (dengan melepaskan thromboxane A2 lokal) dan membentuk sumbatan immatur pada sumber perdarahan. Pembuluh darah yang rusak akan mendedahkan lapisan kolagennya, yang secara subsekuen akan menyebabkan deposisi fibrin dan stabilisasi dari subatan yang dibentuk. Kurang lebih 24 jam diperlukan untuk pembentukan sumbatan fibrin yang sempurna dan formasi matur.

Sistem kardiovaskular awalnya berespon kepada syok hipovolemik dengan meningkatkan denyut jantung, meninggikan kontraktilitas myocard, dan mengkonstriksikan pembuluh darah jantung. Respon ini timbul akibat peninggian pelepasan norepinefrin dan penurunan tonus vagus (yang diregulasikan oleh baroreseptor yang terdapat pada arkus karotid, arkus aorta, atrium kiri dan pembuluh darah paru. System kardiovaskular juga merespon dengan mendistribusikan darah ke otak, jantung, dan ginjal dan membawa darah dari kulit, otot, dan GI.

System urogenital (ginjal) merespon dengan stimulasi yang meningkatkan pelepasan rennin dari apparatus justaglomerular. Dari pelepasan rennin kemudian dip roses kemudian terjadi pembentukan angiotensi II yang memiliki 2 efek utama yaitu memvasokontriksikan pembuluh darah dan menstimulasi sekresi aldosterone pada kortex adrenal. Adrenal bertanggung jawab pada reabsorpsi sodium secra aktif dan konservasi air.

System neuroendokrin merespon hemoragik syok dengan meningkatkan sekresi ADH. ADH dilepaskan dari hipothalmus posterior yang merespon pada penurunan tekanan darah dan penurunan pada konsentrasi sodium. ADH secara langsung meningkatkan reabsorsi air dan garam (NaCl) pada tubulus distal. Ductus colletivus dan the loop of Henle.

Patofisiology dari hipovolemik syok lebih banyak lagi dari pada yang telah disebutkan . untuk mengexplore lebih dalam mengenai patofisiology, referensi pada bibliography bias menjadi acuan. Mekanisme yang telah dipaparkan cukup efektif untuk menjaga perfusi pada organ vital akibat kehilangan darah yang banyak. Tanpa adanya resusitasi cairan dan darah serta koreksi pada penyebab hemoragik syok, kardiak perfusi biasanya gagal dan terjadi kegagalan multiple organ.

  • Tanda dan Gejala
    1. Kesadaran penderita menurun
    2. Nadi berdenyut cepat ( Lebih dari 140 */menit ) Kemudian melemah, lambat dan menghilang.
    3. Penderita merasa mual ( mau muntah )
  1. Kulit penderita dingin, lembab dan pucat.
  2. Nafas dangkal dan kadang tak teratur.
  3. Mata penderita nampak hampa, tidak bercahaya dan manik matanya/pupil ) melebar.

Adapun dari buku lain tanda – tanda terjadinya syok obstetri yaitu :

  1. Nadi cepat dan halus ( > 112 / menit )
  2. Menurunnya tekanan darah ( diastotik < 60 )
  3. Pernapasan cepat ( Respirasi > 32 / menit )
  4. Pucat ( terutama pada konjungtiva palpebra, telapak tangan, bibir )
  5. Berkeringat, gelisa, aptis / bingungan / pingsan / tidak sadar.
  6. Penanganan awal sangat penting untuk menyelamatkan jiwa pasien.
  • Mekanisme terjadinya syok
  1. Syok Hipovolemik terjadi karena volume cairan darah intravaskula berkurang dalam      jumlah yang  banyak dan dalam waktu yang singkat. Penyebab utama adalah pendarahan akut. 20% volume darah total.
  2. Syok septik sering terjadi pada orang dengan gangguan imunitas dan pada usia tua. Akibat dari reaksi tubuh melawan infeksi, bakteri mati dan mengeluarkan Endotaksin melalui mekanisme yang belum jelas mempengaruhi metabolisme sel dan merusak sel jaringan di sekitarnya. Sel yang di rusak ini mengeluarkan enzim usosom dan Histamin. Enzim usosom masuk peredaran darah sampai ke jaringan lain dan menyebabkan kerusakan sel lebih banyak lagi serta sebagai pemicu dikeluarkannya Bradikinin. Bradikinin dan Histamin menyebabkan vasodilasi pembulu darah tepi secara masif dan meningkatkan permeabilitas kapler ( fase hangat syok septik ).

 

  • Faktor Resiko

Evaluasi dari semua pasien yang datang untuk perawatan obstetrik atau operasi harus termasuk riwayat medis lengkap. Sebuah pribadi atau sejarah keluarga koagulopati, atau penggunaan pribadi dari antikoagulan, harus didokumentasikan. Pemeriksaan fisik lengkap dapat mengungkapkan memar yang luas atau petechiae. Investigasi untuk menilai status koagulasi harus diperoleh dalam situasi ini dan konsultasi dari disiplin lain dipertimbangkan. Semua prosedur yang diusulkan harus dikaji dengan pasien. Risiko komplikasi termasuk perdarahan harus diuraikan dan diskusi didokumentasikan dalam chart. kondisi klinis tertentu dan manajemen bedah mereka berhubungan dengan peningkatan risiko perdarahan, seperti sebagai kehamilan ektopik, miomektomi, lepasnya plasenta, plasenta previa, dan disease. ganas Dalam beberapa situasi, mungkin tepat untuk perempuan nasihat tentang darah autologus transfusi atau hemodilusi techniques.

  • Prognosis

Jika tidak diobati, biasanya berakibat fatal. Jika diobati, hasilnya tergantung kepada penyebabnya, jarak antara timbulnya syok sampai dilakukannya pengobatan serta jenis pengobatan yang diberikan. Kemungkinan terjadinya kematian pada syok karena serangan jantung atau syok septik pada penderita usia lanjut sangat tinggi.

 

  • Distosia bahu

Distosia bahu adalah tersangkutnya bahu janin dan tidak dapat dilahirkan setelah kepala janin dilahirkan. Selain itu distosia bahu juga dapat di defenisikan sebagai ketidakmampuan melahirkan bahu dengan mekanisme atau cara biasa.

  • FAKTOR RESIKO TERJADINYA DISTOSIA BAHU

Kelainan bentuk panggul, diabetes gestasional, kehamilan postmature, riwayat persalinan dengan distosia bahu dan ibu yang pendek.

  1. Maternal
    • Kelainan anatomi panggul
    • Diabetes Gestational
    • Kehamilan postmatur
    • Riwayat distosia bahu
    • Tubuh ibu pendek
  1. Fetal
  • Dugaan macrosomia
  1. Masalah persalinan
  • Assisted vaginal delivery (forceps atau vacum)
  • “Protracted active phase” pada kala I persalinan
  • “Protracted” pada kala II persalinan

Distosia bahu sering terjadi pada persalinan dengan tindakan cunam tengah atau pada gangguan persalinan kala I dan atau kala II yang memanjang.

  • TANDA DAN GEJALA TERJADINYA DISTOSIA BAHU
    1. Pada proses persalinan normal kepala lahir melalui gerakan ekstensi. Pada distosia bahu kepala akan tertarik kedalam dan tidak dapat mengalami putar paksi luar yang normal.
    2. Ukuran kepala dan bentuk pipi menunjukkan bahwa bayi gemuk dan besar. Begitu pula dengan postur tubuh parturien yang biasanya juga obese.
    3. Usaha untuk melakukan putar paksi luar, fleksi lateral dan traksi tidak berhasil melahirkan bahu.
  • DIAGNOSA DISTOSIA BAHU
  • Kepala janin dapat dilahirkan tetapi tettap berada dekat vulva.
  • Dagu tertarik dan menekan perineum.
  • Tarikan pada kepala gagal melahirkan bahu yang terperangkap di belakang simfisis pubis.
  • KOMPLIKASI DISTOSIA BAHU
  1. Komplikasi Maternal
  • Perdarahan pasca persalinan
  • Fistula Rectovaginal
  • Simfisiolisis atau diathesis, dengan atau tanpa “transient femoral neuropathy”
  • Robekan perineum derajat III atau IV
  • Rupture Uteri

 

  1. Komplikasi Fetal
  • Brachial plexus palsy
  • Fraktura Clavicle
  • Kematian janin
  • Hipoksia janin , dengan atau tanpa kerusakan neurololgis permanen
  • Fraktura humerus

 

  • Prolaps Tali Pusat

Prolaps tali pusat merupakan komlikasi yang jarang terjadi, kurang dari1 per 200 kelahiran, tetapi dapat mengakibatkan tingginya kematian janin. Oleh karena itu, di perlukan keputusan yang matang dan dan pengelolaan segera.

Prolaps tali pusat dapat diklasifikasikan sebagai berikut.

  1. Tali pusat terkemuka, bila tali pusat berada di bawah bagian terendah janin dan ketuban masih intak
  2. Tali pusat menumbung, bila tali pusat keluar melalui ketuban yangsudah pecah, ke serviks, dan turun ke vagina.
  3. Occult prolapsed, tali pusat berada di samping bagian terendah janin turun ke vagina. Tali pusat dapat teraba atau tidak, ketuban dapat pecah atau tidak
  • Prevalensi Prolaps Tali Pusat

Faktor dasar yang merupakan faktor prediposisi prolaps tali pusat adalah tidak terisinya secara penuh pintu atas panggul dan serviks oleh bagian terendah janin. Faktor- faktor etiologi tali pusat meliputi beberapa faktor yang sering berhubungan dengan ibu, janin, plasenta, tali pusat, dan iatrogenic

  1. Presentasi yang abnormal seperti letak atau letak sungsang terutama presentasi kaki
  2. Prematuritas
  3. Kehamilan ganda
  1. Polihidramnion sering dihubungkan dengan bagian terendah janin yang tidak engage
  2. Multiparitas predisposisiterjadinya malpresentasi
  1. Disproporsi janin- panggul
  2. Tumor di panggul yang menggangu masuknya bagian terendah janin
  3. Tali pusat abnormal panjang (>75 cm)
  4. Plasenta letak rendah
  5. Solusio plasenta
  6. Ketuban pecah dini
  7. Aminiotomi
  • Patofisiologi Prolaps Tali Pusat

Tekanan pada tali pusat oleh bagian terendah janin dan jalan lahir akan mengurangi atau menghilangkan sirkulasi plasenta. Bila tidak dikoreksi, komplikasi ini dapat mengakibatkan kematian janin. Obstruksi yang lengkap dari tali pusat menyebabkan dengan segera berkurangnya detak jantung janin ( deselerasi varibel ). Bila obstruksinya hilang dengan cepat, detak jantung janin akan kembali normal. Akan tetapi, bila obstruksinya menetap terjadilah deselerasi yang dilanjutkan dengan hipoksia langsung terhadap miokard sehingga mengakibatkan deselerasi yang lama. Bila dibiarkan terjadi kematian janin.

Seandainya obstruksinya sebagian, akan menyebabkan akselerasi detak jantung. Penutupan vena umbilikalis mendahului penutupan arteri yang menghasilkan hipovalemi janin dan mengakibatkan akselerasi jantung janin. Gangguan aliran darah yang lama melalui tali pusat  menghasilkan asidosis respiratoir dan metabolik yang berat, berkurangnya oksigenisasi janin, bradikardia yang menetap, dan akhirnya kematian janin prolaps tali pusat tidak berpengaruh langsung pada kehamilan atau jalannya persalinan.

  • Diagnosis

Diagnosis prolaps tali pusat dapat melibatkan beberapa cara.

  1. Melihat tali pusat dari introitus vagina
  2. Teraba secara kebetulan tali pusat pada waktu pemeriksaan dalam.
  3. Auskultasi terdengar jantung janin yang irregular, sering dengan bradikardia yang jelas, terutama berhubungan dengan kontraksi uterus.
  4. Monitoring denyut jantung janin yang berkesinambungan memperlihatkan adanya deselerasi variabel.
  5. Tekanan pada bagian terendah janin oleh manipulasi eksterna terhadap pintu atas panggul menyebabkan menurunnya detak jantung secara tiba-tiba yang menandakan kompresi tali pusat.

Diagnosis dini sangat penting untuk kehidupan janin. Meskipun demikian, keterlambatan diagnosis adalah biasa. Pada setiap gawat janin harus segera dilakukan pemeriksaan dalam.

Penderita yang mempunyai resiko tinggi terjadinya prolaps tali pusat harus dipantau FHR yang berkesinambungan yang memberi peringatan dini adanya kompresi tali pusat lebih dari 80 % kasus.

  • Prognosis

Komplikasi ibu seperti laserasi jalan lahir, ruptura uteri, atonia uteri akibat anesthesia, anemia dan infeksi dapat terjadi sebagai akibat dari usaha menyelamatkan bayi. Kematian perinatal sekitar 20-30 %. Prognosis janin membaik dengan sesarea secara liberal untuk terapi  prolaps tali pusat.

Prognosis janin bergantung pada beberapa faktor berikut.

  1. Angka kematian untuk bayi prematur untuk bayi prematur dengan prolaps tali pusat hamper 4 kali lebih tinggi dari pada bayi aterm.
  2. Bila  gawat janin dibuktikan oleh detak jantung yang abnormal, adanya cairan amnion yang terwarnai oleh mekonium, atau tali pusat pulsasinya lemah, maka prognosis janin buruk.
  3. Jarak antara terjadinya prolaps dan persalinan merupakan faktor yang paling kritis untuk janin hidup.
  4. Dikenalnya segera prolaps memperbaiki kemungkinan janin hidup
  5. Angka kematian janin pada prolaps tali pusat yang letaknya sungsang atau lintang sama tingginya dengan presentasi kepala. Hal ini menghapuskan perkiraan bahwa pada kedua letak janin yang abnormal tekanan pada tali pusatnya tidak kuat.

 

  • Cepalo Pelvic Dipropotion

Disproporsi sefalopelvik adalah keadaan yang menggambarkan ketidaksesuaian antara kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat keluar melalui vagina. Disproporsi sefalopelvik disebabkan oleh panggul sempit, janin yang besar ataupun kombinasi keduanya.

Pengertian secara obstetri adalah panggul yang satu atau lebih diameternya kurang sehingga mengganggu mekanisme persalinan normal.

  • Faktor yang mempengaruhi ukuran dan bentuk panggul

* Perkembangan: bawaan lahir atau keturunan.

* Suku bangsa.

* Nutrisi: gangguan gizi (malnutrisi)

* Faktor hormon: kelebihan androgen menyebabkan panggul jenis android.

* Metabolisme: ricketsia dan osteomalasia.

* Trauma, penyakit atau tumor tulang panggul, kaki dan tulang belakang.

Wanita dengan tinggi kurang dari 1,5 meter dicurigai panggul sempit (ukuran barat). Pada pemeriksaan kehamilan, terutama kehamilan anak pertama, kepala janin belum masuk pintu atas panggul di 3-4 minggu terakhir kehamilan. Bisa juga ditemukan perutnya seperti pendulum serta ditemukan kelainan letak bayi.

 

Pada kehamilan pertama, biasanya dilakukan pemeriksaan kapasitas rongga panggul pada usia kehamilan 38-39 minggu, baik secara klinis (dengan periksa dalam /VT) atau dengan alat seperti jangka ataupun radio diagnostik (X-ray, CT-scan atau

  • Metode Pemeriksaan

Metode Pinard

o Pasien mengosongkan kandung kemih dan rektum.

o Pasien dalam posisi semi duduk.

o Tangan kiri mendorong kepala bayi kearah bawah belakang panggul sementara jari tangan kanan di posisikan di tulang kemaluan (simfisis) untuk mendeteksi ketidak seimbangan kepala dengan jalan lahir (disproporsi).

Metode Muller – Kerr

o Metode ini lebih akurat dalam mendeteksi disproporsi kepala dengan jalan lahir.

o Pasien mengosongkan kandung kemih dan rektum.

o Posisi berbaring telentang.

o Tangan kiri mendorong kepala ke dalam panggul dan jari tangan kanan dimasukkan ke dalam vagina (VT) dan jempol kanan diletakkan di tulang kemaluan

Derajat panggul sempit ditentukan oleh ukuran/jarak antara bagian bawah tulang kemaluan (os pubis) dengan tonjolan tulang belakang (promontorium). Jarak ini dinamakan konjugata vera (garis merah pada gambar di bawah ini).

Dikatakan sempit Ringan: jika ukurannya 9-10 cm, Sempit sedang: 8-9 cm, sempit berat: 6-8 cm dan sangat sempit jika kurang dari 6 cm.

Untuk panggul sempit ringan masih bisa dilakukan persalinan percobaan sedangkan mulai sempit sedang dan seterusnya dilakukan persalinan dengan operasi cesar.

  • Persalinan Macet
  • Definisi

Persalinan macet adalah suatu keadaan dari suatu persalinan yang mengalami kemacetan dan berlangsung lama sehingga timbul komplikasi ibu maupun janin (anak).

Persalinan macet adalah persalinan dengan tidak ada penurunan kepala > 1 jam untuk nulipara dan multipara. (Sarwono, 2008)

  • Etiologi

Penyebab persalinan macet diantaranya adalah:

  1. Kelainan letak janin
  2. Kelainan jalan lahir

Jalan lahir dibagi  atas bagian tulang yang terdiri atas tulang-tulang panggul dengan sendi-sendinya dan bagian lunak terdiri atas otot-otot, jaringan-jaringan dan ligamen-ligamen.  Dengan demikian distosia akibat jalan lahir dapat dibagi atas:

  1. Distosia karena kelainan panggul

Kelainan panggul dapat disebabkan oleh; gangguan pertumbuhan, penyakit tulang dan sendi (rachitis, neoplasma, fraktur, dll), penyakit kolumna vertebralis (kyphosis, scoliosis,dll), kelainan ekstremitas inferior (coxitis, fraktur, dll).  Kelainan panggul dapat menyebabkan kesempitan panggul.  Kesempitan panggul dapat dibagi menjadi tiga bagian yaitu;

  • Kesempitan pintu atas panggul, pintu atas panggul dikatakan sempit jika ukuran konjugata vera kurang dari 10 cm atau diameter transversa kurang dari 12 cm. Kesempitan pintu atas panggul dapat menyebabkan persalinan yang lama atau persalinan macet karena adanya gangguan pembukaan yang diakibatkan oleh ketuban pecah sebelum waktunya yang disebabkan bagian terbawah kurang menutupi pintu atas panggul sehingga ketuban sangat menonjol dalam vagina dan setelah ketuban pecah kepala tetap tidak dapat menekan cerviks karena tertahan pada pintu atas panggul.
  • Kesempitan panggul tengah, bila jumlah diameter interspinarum ditambah diameter sagitalis posterior £13,5 cm (normalnya 10,5 +5 cm =15,5 cm ). Pada panggul tengah yang sempit, lebih sering ditemukan posisi oksipitalis posterior persisten atau presentasi kepala dalam posisi  lintang tetap (transverse arrest)
  • Kesempitan pintu bawah panggul, diartikan jika distansia intertuberum £ 8 cm dan diameter transversa + diameter sagitalis posterior < 15 cm (N =11 cm+7,5 cm = 18,5 cm), hal ini dapat menyebabkan kemacetan pada kelahiran janin ukuran biasa. Sedangkan kesempitan panggul umum, mencakup adanya riwayat fraktur tulang panggul, poliomielitis, kifoskoliosis, wanita yang bertubuh kecil, dan dismorfik, pelvik kifosi
  1. Distosia karena kelainan jalan lahir lunak

Persalinan kadang-kadang terganggu oleh karena kelainan jalan lahir lunak (kelainan tractus genitalis).  Kelainan tersebut terdapat di vulva, vagina, cerviks uteri, dan uterus:

  • abnormalitas vulva ( atresia vulva, inflamasi vulva, tumor dekat vulva)
  • abnormalitas vagina (atresia vagina, seeptum longitudinalis vagina, striktur anuler)
  • abnormalitas serviks (atresia dan stenosis serviks, Ca serviks)
  • Kelainan letak uterus (antefleksi, retrofleksi, mioma uteri, mioma serviks)
  • Tumor ovarium
    1. kelainan keluaran his dan meneran

His yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya menyebabkan hambatan pada jalan lahir yang lazim terdapat pada setiap persalinan, jika tidak dapat diatasi dapat megakibatkan kemacetan persalinan. His yang normal dimulai dari salah satu sudut di fundus uteri yang kemudian menjalar merata simetris ke seluruh korpus uteri dengan adanya dominasi kekutan pada fundus uteri, kemudian mengadakan relaksasi secara merata dan menyeluruh.  Baik atau tidaknya his dinilai dengan kemajuan persalinan, sifat dari his itu sendiri (frekuensinya, lamanya, kuatnya dan relaksasinya) serta besarnya caput succedaneum.

Adapun jenis-jenis kelainan his sebagai berikut:

  1. Inersia uteri

His bersifat biasa, yaitu fundus berkontraksi lebih kuat dan lebih dahulu daripada bagian lain.  Kelainannya terletak dalam hal bahwa kontaksi berlangsung terlalu lama dapat meningkatkan morbiditas ibu dan mortalitas janin.  Keadaan ini dinamakan dengan inersia uteri primer.  Jika setelah belangsungnya his yang kuat untuk waktu yang lama dinamakan inersia uteri sekunder.  Karena dewasa ini persalinan tidak dibiarkan berlangsung lama (hingga menimbulkan kelelahan otot uterus) maka inersia uterus sekunder jarang ditemukan2.

  1. His yang terlalu kuat

His yang terlalu kuat dan terlalu efisien menyebabkan persalinan selesai dalam waktu yang sangat singkat.  Partus yang sudah selesai kurang dari tiga jam disebut partus presipitatus.  Sifat his normal, tonus otot diluar his juga normal, kelainannya hanya terletak pada kekuatan his.  Bahaya dari partus presipitatus bagi ibu adalah perlukaan pada jalan lahir, khususnya serviks uteri, vagina dan perineum.  Sedangkan bagi bayi bisa mengalami perdarahan dalam tengkorak karena bagian tersebut menglami tekanan kuat dalam waktu yang singkat.

  1. Kekuatan uterus yang tdak terkoordinasi

Disini kontraksi terus tidak ada koordinasi antara kontraksi bagian atas, tengah dan bawah, tidak adanya dominasi fundal, tidak adanya sinkronisasi antara kontraksi daripada bagian-bagiannya.  Dengan kekuatan seperti ini, maka tonus otot terus meningkat sehingga mengakibatkan rasa nyeri yang terus menerus dan hipoksia janin. Macamnya adalah hipertonik lower segment, colicky uterus, lingkaran kontriksi dan distosia servikalis

 

  • Diagnosis
    1. Keadaan umum ibu
  1. Dehidrasi, panas
  2. Meteorismus, shock
  3. Anemia, oliguri.
  1. Palpasi
    1. His lemah
    2. Gerak janin tidak ada
    3. Janin mudah diraba
  2. Auskultasi
    1. Denyut jantung janin, takikardia, irreguler, negatif (jika janin sudah mati).
  3. Pemeriksaan dalam
    1. Keluar air ketuban yang keruh dan berbau bercamput dengan mekonium
    2. Bagian terendah anak sukar digerakkan, mudah didorong jika sudah terjadi rupture uteri
    3. Suhu rectal lebih tinggi 37,50
  • Komplikasi
    1. Ibu
  1. Infeksi sampai sepsis
  2. Asidosis dengan gangguan elektrolit
  3. Dehidrasi, syock, kegagalan fungsi organ-organ
  4. Robekan jalan lahir
  5. Fistula buli-buli, vagina, rahim dan rectum
  1. Janin
    1. Gawat  janin dalam rahim sampai meninggal
    2. Lahir dalam asfiksia berat sehingga dapat menimbulkan cacat otak menetap
    3. Trauma persalinan, fraktur clavicula, humerus, femur

 

  • Pencegahan
    1. Memperhatikan status gizi saat hamil, status gizi harus baik dengan demikian tenaganya saat persalinan akan bagus.
    2. Membiasakan senam hamil, karena Senam hamil diperlukan untuk melemaskan otot-otot, belajar bernafas selama persalinan, dan memperkenalkan posisi , persiapan mental menjelang persalinan.
    3. Jangan meneran  sebelum diperintahkan karena jika tidak teratur, tenaga makin berkurang, dan jalan lahir bisa membengkak. Hal ini diakibatkan karena saat meneran, terdapat cairan yang keluar di jalan lahir. Akibat lebih jauh, akan menyulitkan penjahitan jika vagina ibu mengalami pembengkakan.
    4. Rutin kontrol kehamilan agar bisa mendeteksi sedini mungkin bila ada kelainan.

 

  • Ruptura Uteri
  • Pengertian

Ruptur uterus adalah robekan pada uterus, dapat meluas ke seluruh dinding uterus dan isi uterus tumpah ke seluruh rongga abdomen (komplet), atau dapat pula ruptur hanya meluas ke endometrium dan miometrium, tetapi peritoneum di sekitar uterus tetap utuh (inkomplet).

  • Klasifikasi
    1. Menurut waktu terjadinya, ruptur uteri dapat dibedakan:
  • Ruptur Uteri Gravidarum: Terjadi waktu sedang hamil, sering berlokasi pada korpus.
  • Ruptur Uteri Durante Partum: Terjadi waktu melahirkan anak, lokasinya sering pada SBR. Jenis inilah yang terbanyak.
  1. Menurut lokasinya, ruptur uteri dapat dibedakan:
  • Korpus Uteri

Biasanya terjadi pada rahim yang sudah pernah mengalami operasi, seperti seksio sesarea klasik (korporal) atau miomektomi.

  • Segmen Bawah Rahim

Biasanya terjadi pada partus yang sulit dan lama (tidak maju). SBR tambah lama tambah regang dan tipis dan akhirnya terjadilah ruptur uteri.

  • Serviks Uteri

Biasanya terjadi pada waktu melakukan ekstraksi forsep atau versi dan ekstraksi, sedang pembukaan belum lengkap.

  • Kolpoporeksis-Kolporeksis

Robekan – robekan di antara serviks dan vagina.

  1. Menurut robeknya peritoneum, ruptur uteri dapat dibedakan:
  • Ruptur Uteri Kompleta

Robekan pada dinding uterus berikut peritoneumnya (perimetrium), sehingga terdapat hubungan langsung antara rongga perut dan rongga uterus dengan bahaya peritonitis.

  • Ruptur Uteri Inkompleta

Robekan otot rahim tetapi peritoneum tidak ikut robek. Perdarahan terjadi subperitoneal dan bisa meluas sampai ke ligamentum latum.

  1. Menurut etiologinya
    • Rupture uteri spontanea

Menurut etiologi dibagi menjadi :

  1. Karena dinding rahim yang lemah dan cacat, misalnya pada bekas SC, miomektomi, perforasi waktu kuretase, histerorafia, pelepasan plasenta secara manual
  2. Karena peregangan yang luar biasa pada rahim, misalnya pada panggul sempit atau kelainan bentuk panggul, janin besar seperti janin penderita DM, hidrops fetalis, post maturitas dan grande multipara.
  3. Rupture uteri vioventa (traumatika), karena tindakan dan trauma lain seperti
    • ekstraksi forsef
    • Versi dan ekstraksi
    • Embriotomi
    • Versi brakston hicks
    • Sindroma tolakan (pushing sindrom)
    • Manual plasenta
    • Curetase
    • Ekspresi kisteler/cred
    • Pemberian pitosin tanpa indikasi dan pengawasan

(10)Trauma tumpul dan tajam dari luar

  1. Menurut gejala klinis:
    • Rupture uteri imminens (membakat=mengancam): penting untuk diketahui
    • Rupture uteri sebenarnya
  • Etiologi

Penyebab kejadian ruptur uteri, yakni:

  1. tindakan obstetri,
  2. ketidakseimbangan fetopelvik,
  3. letak lintang yang diabaikan
  4. kelebihan dosis obat bagi nyeri persalinan atau induksi persalinan,
  5. jaringan parut pada uterus,
  6. kecelakaan.
  • Diagnosis dan gejala klinis:
    1. Gejala rupture uteri mengancam
      1. Dalam tanya jawab dikatakan telah ditolong atau didorong oleh dukun atau bidan, partus sudah lama berlangsung.
      2. Pasien nampak gelisah, ketakutan, disertai dengan perasaan nyeri diperut
      3. Pada setiap datangnya his pasien memegang perutnya dan mengerang kesakitan, bahkan meminta supaya anaknya secepatnya dikeluarkan. 4) Pernafasan dan denyut nadi lebih cepat dari biasanya.
      4. Ada tanda dehidrasi karena partus yang lama (prolonged laboura), yaitu mutut kering, lidah kering dan halus badan panas (demam).
      5. His lebih lama, lebih kuat dan lebih sering bahkan terus menerus.
      6. Ligamentum rotundum teraba seperrti kawat listrik yang tegang, tebal dan keras terutama sebelah kiri atau keduannya.
      7. Pada waktu datangnya his, korpus uteri teraba keras (hipertonik) sedangkan sbr teraba tipis dan nyeri kalau ditekan.
      8. Penilaian korpus dan sbr nampak lingkaran bandl sebagai lekukan melintang yang bertambah lama bertambah tinggi, menunjukkan sbr yang semakin tipis dan teregang.sering lingkaran bandl ini dikelirukan dengan kandung kemih yang penuh untuk itu lakukan kateterisasi kandung kemih. Dapat peregangan dan tipisnya sbr didinding belakang sehingga tidak dapat kita periksa. Misalnya terjadi pada asinklintismus posterior atau letak tulang ubun-ubun belakang.
      9. Perasaan sering mau kencing karena kandung kemih juga tertarik dan teregang keatas, terjadi robekan-robekan kecil pada kandung kemih, maka pada kateterisasi ada hematuria
      10. Pada auskultasi terdengar denyut jantung janin tidak teratur (asfiksia).
      11. Pada pemeriksaan dalam dapat kita jumpai tanda-tanda dari obstruksi, seperti edema portio, vagina, vulva dan kaput kepala janin yang besar.
    2. Gejala-gejala rupture uteri yang sebenarnya:
    3. Anamnesis dan inspeksi

Pada suatu his yang kuat sekali, pasien merasa kesakitan yang luar biasa, menjerit seolah-olah perutnya sedang dirobek kemudian jadi gelisah, takut, pucat, keluar keringat dingin sampai kolaps.

  1. Pernafasan jadi dangkal dan cepat, kelihatan haus.
  2. Muntah-muntah karena rangsangan peritoneum
  3. Syok nadi kecil dan cepat, tekanan darah turun bahkan tidak teratur
  4. Keluar perdarahan pervaginam yang biasanya tidak begitu banyak, lebih-lebih kalau bagian terdepan atau kepala sudah jauh turun dan menyumbat jalan lahir.
  5. Kadang-kadang ada perasaan nyeri yang menjalar ketungkai bawah dan dibahu.
  6. Kontraksi uterus biasanya hilang.
  7. Mula-mula terdapat defansmuskuler kemudian perut menjadi kembung dan meteoristis (paralisis khusus).
  1. Palpasi
    1. Teraba krepitasi pada kulit perut yang menandakan adanya emfisema subkutan
    2. Bila kepala janin belum turun, akan mudah dilepaskan dari PAP
    3. Bila janin sudah keluar dari kavum uteri, jadi berada dirongga perut, maka teraba bagian-bagian janin langsung dibawah kulit perut, dan di sampingnya kadangkadang teraba uterus sebagai suatu bola keras sebesar kelapa.
    4. Nyeri tekan pada perut, terutama pada tempat yang robek
  2. Auskultasi

Biasanya denyut jantung janin sulit atau tidak terdengar lagi beberapa menit setelah rupture, apalagi kalau plasenta juga ikut terlepas dan masuk kerongga perut.

  1. Pemeriksaan dalam
    1. Kepala janin yang tadinya sudah jauh turun kebawah, dengan mudah dapat didorong keatas, dan ini disertai keluarnya darah pervaginam yang agak banyak
    2. Kalau rongga rahim sudah kosong dapat diraba robekan pada dinding rahim dan kalau jari atau tangan kita dapat melalui robekan tadi maka dapat diraba usus, omentum dan bagian-bagian janin
    3. Kateterisasi hematuri yang hebat menandakan adanya robekan pada kandung kemih
    4. Catatan
  2. Gejala rupture uteri incomplit tidak sehebat komplit
  3. Rupture uteri yang terjadi oleh karena cacat uterus biasanya tidak didahului oleh uteri mengancam.
  4. Sangat penting untuk diingat lakukanlah selalu eksplorasi yang teliti dan hatihati sebagai kerja tim setelah mengerjakan sesuatu operative delivery, misalnya sesudah versi ekstraksi, ekstraksi vakum atau forsef, embriotomi dan lain-lain

 

  • Komplikasi Kala III
  1. Atonia Uteri

Atonia uteri adalah suatu kondisi dimana miometrium tidak dapat berkontraksi dan bila ini terjadi maka darah yang keluar dari bekas tempat melekatnya plasenta menjadi tidak terkendali.Keadaan ini dapat terjadi apabila uterus tidak berkontraksi dalam 15 detik setelah dilakukan rangsangan taktil (masase) fundus uteri dan untuk mengatasinya segera lakukan kompresi bimanual internal (KBI) dan kompresi bimanual eksternal (KBE).

  1. Penyebab

Atonia uteri dapat terjadi pada ibu hamil dan melahirkan dengan faktor predisposisi (penunjang ) seperti :

  1. Overdistention uterus seperti: gemeli makrosomia, polihidramnion, atau paritas tinggi.
  2. Umur yang terlalu muda atau terlalu tua.
  3. Multipara dengan jarak kelahiran pendek
  4. Partus lama / partus terlantar
  5. Penanganan salah dalam usaha melahirkan plasenta, misalnya plasenta belum terlepas dari dinding uterus.
  6. Gejala Klinis:
  7. Uterus tidak berkontraksi dan lunak
  8. Perdarahan segera setelah plasenta dan janin lahir (P3).
  9. Pencegahan

Atonia uteri dapat dicegah dengan Managemen aktif kala III, yaitu pemberian oksitosin segera setelah bayi lahir (Oksitosin injeksi 10U IM, atau 5U IM dan 5 U Intravenous atau 10-20 U perliter Intravenous drips 100-150 cc/jam. Pemberian oksitosin rutin pada kala III dapat mengurangi risiko perdarahan pospartum lebih dari 40%, dan juga dapat mengurangi kebutuhan obat tersebut sebagai terapi. Menejemen aktif kala III dapat mengurangi jumlah perdarahan dalam persalinan, anemia, dan kebutuhan transfusi darah.Oksitosin mempunyai onset yang cepat, dan tidak menyebabkan kenaikan tekanan darah atau kontraksi tetani seperti preparat ergometrin.

  1. Retensio Plasenta

Retensio Plasenta adalah plasenta yang belum lepas setelah bayi lahir, melebihi waktu    setengah jam (Manuaba, 2001).

Retensio Plasenta ialah tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga 30 menit atau lebih setelah bayi (Syaifudin AB, 2001).

Jadi retensio plasenta adalah keadaan dimana plasenta belum lahir daam waktu 1 jam setelah bayi lahir.

  • Etiologi

Menurut Wiknjosastro (2007) sebab retensio plasenta dibagi menjadi 2 golongan ialah sebab fungsional dan sebab patologi anatomik.

  • Sebab fungsional
    1. His yang kurang kuat (sebab utama)
    2. Tempat melekatnya yang kurang menguntungkan (contoh : di sudut tuba)
    3. Ukuran plasenta terlalu kecil
    4. Lingkaran kontriksi pada bagian bawah perut
  • Sebab patologi anatomik (perlekatan plasenta yang abnormal)
  1. Plasenta akreta :  vili korialis menanamkan diri lebih dalam ke dalam dinding rahim daripada biasa ialah sampai ke batas antara endometrium dan miometrium
  2. Plasenta inkreta :  vili korialis masuk ke dalam lapisan otot rahim
  3. Plasenta perkreta : vili korialis menembus lapisan otot dan mencapai  serosa atau menembusnya
  4. Robekan Jalan Lahir

Robekan / Perlukaan Jalan Lahir Perdarahan dalam keadaan dimana plasenta telah lahir lengkap dan kontraksi rahim baik, dapat dipastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari perlukaan jalan lahir.

  • Perlukaan jalan lahir terdiri dari :
  1. Robekan Perineum

Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan perineum umumnya terjadi di garis tengan dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa, kepala janin melewati pintu panggul bawah dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkumferensia suboksipito bregmatika.Namun hal ini dapat dihindarkan atau dikurangi dengan jalan menjaga jangan sampai dasar panggul dilalui oleh kepala janin dengan cepat.

Luka perinium, dibagi atas 4 tingkatan :

Tingkat I :Robekan hanya pada selaput lender vagina dengan atau tanpa mengenai kulit perinium

Tingkat II :Robekan mengenai selaput lender vagina dan otot perinea transversalis, tetapi tidak mengenai spingter ani

Tingkat III : Robekan mengenai seluruh perinium dan otot spingter ani

Tingkat IV : Robekan sampai mukosa rectum

Penyebab robekan perineum; 1. Kepala janin terlalu cepat lahir 2. Persalinan tidak dipimpin sebagaimana mestinya 3. Jaringan parut pada perinium 4. Distosia bahu

 

  1. Luka pada vulva Akibat persalinan terutama pada primipara bisa timbul luka pada vulva disekitar introitus vagina yang biasanya tidak dalam akan tetapi kadang-kadang bisa timbul perdarahan banyak khususnya luka dekat klitoris.

 

  1. Perlukaan vagina Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum jarang sekali terjadi.Mungkin ditemukan sesudah persalinan biasa,tetapi lebih sering terjadi akibat ekstrasi dengan cunam,lebih-lebih apabila kepala janin harus diputar.Robekan terdapat pada dinding lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan dengan speculum,perdarahan biasanya banyak namun mudah untuk diatasi dengan jahitan.

 

  1. Rupture Uteri
  • Pengertian

Ruptur uterus adalah robekan pada uterus, dapat meluas ke seluruh dinding uterus dan isi uterus tumpah ke seluruh rongga abdomen (komplet), atau dapat pula ruptur hanya meluas ke endometrium dan miometrium, tetapi peritoneum di sekitar uterus tetap utuh (inkomplet).

  • Klasifikasi
    1. Menurut waktu terjadinya, ruptur uteri dapat dibedakan:
  • Ruptur Uteri Gravidarum: Terjadi waktu sedang hamil, sering berlokasi pada korpus.
  • Ruptur Uteri Durante Partum: Terjadi waktu melahirkan anak, lokasinya sering pada SBR. Jenis inilah yang terbanyak.
  1. Menurut lokasinya, ruptur uteri dapat dibedakan:
  • Korpus Uteri

Biasanya terjadi pada rahim yang sudah pernah mengalami operasi, seperti seksio sesarea klasik (korporal) atau miomektomi.

  • Segmen Bawah Rahim

Biasanya terjadi pada partus yang sulit dan lama (tidak maju). SBR tambah lama tambah regang dan tipis dan akhirnya terjadilah ruptur uteri.

  • Serviks Uteri

Biasanya terjadi pada waktu melakukan ekstraksi forsep atau versi dan ekstraksi, sedang pembukaan belum lengkap.

  • Kolpoporeksis-Kolporeksis

Robekan – robekan di antara serviks dan vagina.

  1. Menurut robeknya peritoneum, ruptur uteri dapat dibedakan:
  • Ruptur Uteri Kompleta

Robekan pada dinding uterus berikut peritoneumnya (perimetrium), sehingga terdapat hubungan langsung antara rongga perut dan rongga uterus dengan bahaya peritonitis.

  • Ruptur Uteri Inkompleta

Robekan otot rahim tetapi peritoneum tidak ikut robek. Perdarahan terjadi subperitoneal dan bisa meluas sampai ke ligamentum latum.

  1. Menurut etiologinya
    • Rupture uteri spontanea

Menurut etiologi dibagi menjadi :

  1. Karena dinding rahim yang lemah dan cacat, misalnya pada bekas SC, miomektomi, perforasi waktu kuretase, histerorafia, pelepasan plasenta secara manual
  2. Karena peregangan yang luar biasa pada rahim, misalnya pada panggul sempit atau kelainan bentuk panggul, janin besar seperti janin penderita DM, hidrops fetalis, post maturitas dan grande multipara.
  3. Rupture uteri vioventa (traumatika), karena tindakan dan trauma lain seperti
    • ekstraksi forsef
    • Versi dan ekstraksi
    • Embriotomi
    • Versi brakston hicks
    • Sindroma tolakan (pushing sindrom)
    • Manual plasenta
    • Curetase
    • Ekspresi kisteler/cred
    • Pemberian pitosin tanpa indikasi dan pengawasan

(10)Trauma tumpul dan tajam dari luar

  1. Menurut gejala klinis:
    • Rupture uteri imminens (membakat=mengancam): penting untuk diketahui
    • Rupture uteri sebenarnya
  • Etiologi

Penyebab kejadian ruptur uteri, yakni:

  1. tindakan obstetri,
  2. ketidakseimbangan fetopelvik,
  3. letak lintang yang diabaikan
  4. kelebihan dosis obat bagi nyeri persalinan atau induksi persalinan,
  5. jaringan parut pada uterus,
  6. kecelakaan.
KESIMPULAN

 

 

 

 

 

 

 

 

Dari pembahasan diatas, dapat disimpulkan bahwa :

  1. Kegawatdaruratan obstetric dapat menyebabkan kematian ibu dan janin jika tidak di tangani dengan tepat
  2. Faktanya, ada beberapa kasus yang tidak hanya mempengaruhi proses kehamlan, persalinan, maupun masa nifas
  3. Kasus tersebut akan mempengaruhi juga keadaan bayi jika dilahirkan dalam kondisi yang tidak meyakinkan

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s